安全变乱:2023年9月,君审当事人因行走不稳就诊,经山东大学第二病院、首都医科大学三博脑科病院确诊为多系统萎缩-小脑型(临床表示为小脑萎缩、共济失调)。申请理赔时,安全公司以未完全合适合同定义前提为由拒赔。
当事人:君审当事人,女,于2020年9月向TK安全公司投保泰康乐惠健康(2020)严沉疾病安全,保额10万元,涵盖脊髓小脑变性症等沉疾义务。
安全公司可正在合同中定义疾病,但增设的理赔前提需取疾病严沉性相婚配,不得通过手艺性条目不妥义务。
未达合同尺度:当事人仅满脚小脑萎缩、共济失调症状,未达到合同要求的无法完成三项根基糊口勾当等附加前提。
安全公司仅对疾病名称加粗,未对性前提(如糊口能力要求)做显著提醒,相关条目无效。
本案明白了安全公司对疾病定义条目的申明权利鸿沟,警示行业避免通过手艺性条目损害被安全益。对于神经退行性疾病等复杂病例,安全公司成立动态定义调零件制,确保条目取医学成长同步。
条目无效:安全公司通过格局条目增设自从糊口能力完全等额外前提,未履行提醒申明权利,违反《健康安全办理法子》第二十。